Milanówek, dnia.................................................
.........................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
.........................................................
.........................................................
(adres przedsiębiorcy)
telefon..............................................
NIP ................................................
Wniosek
o wydanie zezwolenia na jednorazową sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych w trakcie trwania imprezy pod nazwą:

…………………………………………………………………………………………………...

Wnioskuję o wydanie zezwolenia na jednorazową sprzedaż – sprzedaż i podawanie* napojów alkoholowych o zawartości:

□ A) zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwa
□ B) zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
□ C) zawierających powyżej 18% alkoholu

Miejsce organizacji imprezy………….....................................................................................

Czas trwania imprezy: .......................................................................................................................................................

Osoba odpowiedzialna, pod nadzorem której dokonywana będzie sprzedaż i podawanie* napojów alkoholowych:
.......................................................................................................................................................

.................................................................
								(podpis przedsiębiorcy)

□ - właściwe zaznaczyć „X”